Wzór wypełnionego wniosku o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia sie dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu